申込み内容を入力してください。（必須）

１　企業・団体名（例：〇〇支店、◆◆営業所、△△地区見守り隊、◇◇一区自治会等）（必須）

企業・団体名 [ふりがな]（必須）

２　企業・団体種別（必須）

２で［その他］を選んだ方は、企業・団体種別をご入力ください。

３　参加人数
※　必ず複数名（２名以上）での参加をお願いします。
※　入力は数字のみでお願いします。（●名、●人などは不要）（必須）

４　平均年齢（必須）

５　月平均営業（活動）日数（必須）

６　確認事項
　※活動を実施する場合は確認の上、必ずチェックを入れて下さい。
　注：「確認事項」欄は、福岡県暴力団排除条例（平成２１年１０月１９日福岡県条例第５９号）に基づく暴力団の排除を目的として確認するものです。（必須）