運転経歴証明書の交付申請及び受領に係る代理人による申請

福岡県内居住で、病気、負傷その他やむを得ない理由により、直接窓口に赴き申請することができない方

申請者から委任を受けた方（親族、成年後見人、施設関係者、知人など、身分の制限はありません。）

・　福岡、北九州、筑豊、筑後の自動車運転免許試験場（ゴールド免許センターでは、受付をしていません。）

・　県内の警察署交通課（交番や駐在所では、受付をしていません。）

・　警察本部運転免許管理課

・　平日（月曜日～金曜日）の午前９時００分から午後４時００分まで

　　（土曜日、日曜日、休日及び年末年始は、受付をしていません。）

　　・　運転免許取消申請書（窓口で代理人が記載）

　　・　運転経歴証明書交付申請書（窓口で代理人が記載）

　　・　申請者の有効な運転免許証（免許証を紛失している方は、申請できません。）

　　・　委任状
　　　　委任状の見本 （94kbyte）

　　・　申請用写真１枚　～　持参した写真が運転経歴証明書の写真になります。（縦3.0ｃｍ×横2.4ｃｍ、申請の6ヶ月以内に撮影したもの）
　　　※　不適正な写真の例示は「運転免許申請用写真の基準」をご覧ください。

　　・　交付手数料1,100円

　　・　代理人の身分証明書（提示）（例：運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等）

　　・　代理人誓約書（申請窓口で記載可能）
　　　　代理人誓約書 （85kbyte）　　

　　・　郵便切手444円分を貼付した返信用封筒
　　　　（※　警察署又は警察本部で申請し、運転経歴証明書の受取りを郵送で希望される方のみ）　　

　

　●　運転経歴証明書の交付申請のみをする場合

（免許の自主返納を終えて５年以内の方又は免許が失効して５年以内の方で、現に有する免許がない方のみ申請可能）

　　・　運転経歴証明書交付申請書（窓口で代理人が記載）

　　・　申請者本人の確認書類（提示）（例：住民票の写し、マイナンバーカード、健康保険証等の申請者の住所、氏名及び生年月日を確認できるもの）

　　・　委任状
　　　　委任状の見本 （94kbyte）

　　・　申請用写真１枚　～　持参した写真が運転経歴証明書の写真になります。（縦3.0ｃｍ×横2.4ｃｍ、申請の6ヶ月以内に撮影したもの）
　　　※　不適正な写真の例示は「運転免許申請用写真の基準」をご覧ください。

　　・　交付手数料1,100円

　　・　代理人の身分証明書（提示）（例：運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等）

　　・　代理人誓約書（申請窓口で記載可能）
　　　　代理人誓約書 （83kbyte）　　

　　・　郵便切手444円分を貼付した返信用封筒
　　　　（※　警察署又は警察本部で申請し、運転経歴証明書の受取りを郵送で希望される方のみ）

　※　「申請による運転免許の取消し通知書」又は「失効した運転免許証」をお持ちの方は持参してください。