様式第9号(4の(5)関係)

年　　月　　日　　

　　福岡県公安委員会　殿

届出者の住所及び氏名　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

古物市場規約変更届

　貴公安委員会で許可を受けている下記の古物市場の規約について、別添のとおり変更しましたので古物営業法施行規則第6条の規定に基づき届け出ます。
記
許可番号	　	
許可年月日	　	
古物市場主	氏名又は名称	　	
	居所又は住所	　	
古物市場	名称	　	
	所在地	　	
主な変更内容	　	
備考	　	
(A4)