別記様式第６号その１(ア)（第５条関係）
	２１		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)	書換交付日	5.令和			年			月			日	

　　　　　　　　　変更届出
　　　　　　　　　　　　　書
　　　　　　　　　書換申請

       古物営業法第７条第２項の規定により変更の届出をします。
       古物営業法第７条第５項の規定により許可証の書換えを申請します。

                                                                     　　年　　月　　日
              　 公安委員会　殿
                                         　　届出（申請）者の氏名又は名称及び住所

	  1.古物商    2.古物市場主	
			
			年		月		日		

氏　  　　名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	(漢 字)  	

変更・書換事項
			年		月		日		

氏 　　　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	(漢 字)  	
	 1.株式会社　2.有限会社　3.合名会社　4.合資会社　5.その他法人　6.個人	

住　　　　 所

	          　　都道         　　　　 　　　市区         　             
         　　 府県         　　　 　　　　町村	
	
電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍( 　　　   )
	
	　1.する    2.しない	

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
　06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類         (いずれか1つに○を付けること)	

	 1.削除：従前の代表者等を削除(旧欄のみ記載)
 2.追加：新たに代表者等を追加(新欄のみ記載)                                          
 3.変更：旧欄に記した人の届出事項を変更（新欄・旧欄ともに記載）
 4.交替：従前の代表者等が退任するとともに、新たに代表者等が就任（新欄・旧欄ともに記載）    	
			年		月		日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                              	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                                  
(漢 字)                                                             	
		
	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

新

	種   別	 1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                               	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                  
(漢 字)                                           
                                                  	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所

	          　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村       	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	
本(国)籍( 　　　   )

　　 記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  不要の文字は、横線で消すこと。
           ３  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
   別記様式第６号その１(イ)（第５条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (   ／   )
	２２		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

	　1.古物商    2.古物市場主	
			
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

氏　  　　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	 
(漢 字)

                                     変更事項
	　1.削除  2.追加  3.変更  4.交替                   	
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                   
(漢 字)      	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

 新

	種   別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			                                                   
(漢 字)                                          	
		
	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所
	           　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	     
           
本(国)籍( 　　　   )	
	　1.削除  2.追加  3.変更  4.交替                   	
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

代

表

者

等

旧

	種　 別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	
		
氏   名	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			 (漢 字)      	
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

 新

	種   別	  1.代表者  2.役　員　3.法定代理人                                 	

氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
			 (漢 字)                                          	

	西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

			0	1	2	3	4	5					

住   所

	           　　都道         　　　　 　　　市区                        
          　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	                
本(国)籍( 　　　   )
	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
　　　　　 ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。　　　　　　　　　　　　　　　
           
   別記様式第６号その２（第５条関係）                        　       　　　　  (   ／   )
	２３		受理年月日	5.令和			年			月			日	
受理警察署						(     　   署)		

	　1.古物商    2.古物市場主	
			
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

氏　    　名

	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	
(漢 字)

             営業所又は古物市場に係る変更事項
	  2.変更(1)：従前の届出事項を変更(変更(2)以外)
  3.変更(2)：管理者のみ変更	

										
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
	(漢 字)　	

			年		月		日		

	  01   02 衣　　類  03   04 自 動 車  05 自動二輪車･原付
  06   07 写真機類  08   09   10 道 具 類
  11 皮革･ｺﾞﾑ製品類  12 書　　籍  13 金 券 類	

	  1.新規：管理者を新たに選任（新欄のみ記載）  
  2.交替：従前とは別の管理者を選任（旧欄・新欄ともに記載） 
  3.変更：従前の管理者の届出事項を変更（旧欄・新欄ともに記載）        	
	3.昭和 4.平成 5.令和		年		月		日		

管

理

者

旧
	
氏   名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		

新

	
氏　 名
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
				
			西暦	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
			0	1	2	3	4	5				

住   所

           　　都道         　　　　 　　　市区                                  　　 府県         　　　 　　　　町村	

電話（　　　　）　　　－　　　　番（内線　　　）	

本(国)籍( 　　　   )
	
     記載要領
           １  最上段及び太枠右側の細枠内には記載しないこと。
           ２  数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
           ３  各「変更年月日」欄には、当該事項の変更があった年月日（人事異動等の年月日をい
　　　　　　 う。）を記載すること。

　 別記様式第６号その３（第５条関係）

   

		3.昭和 4.平成　5.令和		年		月		日		
	氏名
又は名称	(ﾌﾘｶﾞﾅ)		
		(漢 字)	
営業の方法に係る変更事項

   

   

   

   

   

   

   

   

   

   

	
	　1.用いる　　2.用いない　	
	送　　　信　　　元　　　識　　　別　　　符　　　号	

	　		
															
	　		

															

	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		
															
	　		

　		

						
    記載要領
　　　　　１　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
          ２　送信元識別符号の英字は、点線を参考にして、活字体で記入すること。
          ３　送信元識別符号のうち誤読されやすいものには、適宜ふりがなをふること。
　　　　　４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。