私は、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の管理者として、

福岡県風俗案内業の規制に関する条例第１４条第４項に規定する業務を誠実に行うことを

誓約いたします。

　

                                             　　　令和　　年　　月　　日

    　福岡県公安委員会　殿　

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　　　　　　　　　　　　　　　　　　案内所名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　管理者氏名