様式第３号(第３条―第５条関係)
　	※	受理年月日	　	※	受理番号	　	

変更届出書

　福岡県風俗案内業の規制に関する条例(平成２４年福岡県条例第６９号)第３条第２項の規定により届出をします。

年　　　月　　　日

　　福岡県公安委員会　殿

届出者の氏名又は名称及び住所　　　　　　

　　	
(ふりがな)
氏名又は名称	　	
	　	
住所	電話番号　　　　(　　　　)　　　　　	
(ふりがな)
法人にあっては、その代表者の氏名	　	
	　	
変更に係る風俗案内所	(ふりがな)
名称	　	
		　	
	所在地	電話番号　　　　(　　　　)　　　　　	
変更年月日	年　　　　月　　　　日	
変更事項	新	旧	
	　	　	
変更の理由	　	
注　１　※印欄には、記載しないこと。
　　２　所定の欄に記載することができない場合は、別紙に記載の上、これを添付すること。
(Ａ４)