様式第４号(第４条関係)

風俗案内方法等確認書

　氏名又は名称

　風俗案内所の名称

　風俗案内所の所在地	
風俗案内を行う時間	接待風俗営業	午前

午後	時　　　分から	午前

午後	時　　　分まで	
	性風俗特殊営業	午前

午後	時　　　分から	午前

午後	時　　　分まで	
風俗案内を行う方法	□　福岡県風俗案内業の規制に関する条例(平成２４年福岡県条例第６９号)第２条第３号イ又はロに規定する行為
　□　電子計算機(インターネット接続あり)を使用
　□　電子計算機(インターネット接続なし)を使用
　□　風俗案内の対象となる営業の情報を記載した印刷物を使用
　□　風俗案内の対象となる営業のパネルを使用
　□　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□　同条第３号ハに規定する行為

□　同条第３号ニに規定する行為

□　同条第３号ホに規定する行為	
注　１　風俗案内を行う時間欄は、午前又は午後のいずれかを○印で囲むこと。
　　２　風俗案内を行う方法欄は、該当する□を○印で囲むこと。
　　３　所定の欄に記載することができない場合は、別紙に記載の上、これを添付すること。
(Ａ４)