別記様式第１号（第２条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	

　　　　　　　　　　　　　　
探　偵　業　開　始　届　出　書
    　　　　　　　　　　

　　　探偵業の業務の適正化に関する法律第４条第１項の規定により届出をします。

                                                                      年　　　月　　　日
          　　　公安委員会　殿
                                                    　届出者の商号、名称又は氏名及び住所

                                                                       　 　　           

		
 住　　　　所  	                                                                        　
                                                                          	
	電話　　（      ）　　　　－　　　　番	※	　	　	　	　	　	　	
 法人等の種別	１．個人　２．株式会社　３．持分会社　４．財団法人　５．社団法人            
９．その他　 	

（届出者が個人の場合のみ記載）
 生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	 	※ 	
	 １	 ２	 ３	 ４	 ５	　　　　　　										

営

業

所
	名　　称		
			※   　				 	

		電話 　（　　　）　　　　－　　　　番	※	　					 	
				年		月		日		
		１．主たる営業所　　　２．その他の営業所	

	

                                                      　           	

別紙（届出者が法人の場合のみ記載）
                                                         
※ 		

代

表

者	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名		

	住 　所

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日		※                    	
		１	２	３	４	５											

役

員	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日		※	
		１	２	３	４	５											

役

員	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	住 　所

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日		※	
		１	２	３	４	５											

役

員	役　 職	１．取締役又は執行役　　２．監査役　３．業務を執行する社員　４．理事　５．監事　９．その他	
	(ﾌﾘｶﾞﾅ)
氏 　名

                                                  	
	
住 　所

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番                	
	生年月日	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日		※	
		１	２	３	４	５											

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　　３　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
  　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。