私は、質屋営業法第３条第４号に掲げる

  　
　　心身の故障により質屋の業務を適正に行うことができない者として内閣府令で定める
　もの

　に該当しないことを誓約いたします。

                                             　　　令和　　年　　月　　日

    　福岡県公安委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名