私は、質屋営業法第３条第９号ロに掲げる

  　
　　心身の故障により管理者の業務を適正に行うことができない者として内閣府令で定め
　るもの

　に該当しないことを誓約いたします。

                                             　　　令和　　年　　月　　日

    　福岡県公安委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名