別記様式第３号（第７条、第12条関係）
※　受理警察署	                    　　　　　　　　　　署	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　再交付年月日				年			月			日		

修了証明書再交付申請書

警備員指導教育責任者講習

                                                                       年　　　月　　　日

         　　　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

                                                                                　       

申　請　者	

		

電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
		明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	
	
		１	２	３	４	５					
	本籍又は国籍		

修
了
証
明
書	
番　　　号			 号	
		第　			
					
	交付年月日	昭和
平成
令和										
				年		月		日	

	
 　　　　年　　月　　日から　　　　月　　日まで	
再交付を申請する事由		

（警備員指導教育責任者講習修了証明書の再交付を申請する場合）
講習に係る警備業務の区分	１号　　　２号　　　３号　　　４号	

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
４　「講習に係る警備業務の区分」欄中の「１号」とは法第２条第１項第１号の警備業務の区分を、「２号」とは同項第２号の警備業務の区分を、「３号」とは同項第３号の警備業務の区分を、「４号」とは同項第４号の警備業務の区分をいう。
５　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
　　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。