別記様式［附則第10条関係］
※　資料区分		※　受理警察署							（　　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　合格証明書の番号							※  審査年月日				年			月			日	
※　合格証明書交付公安委員会			※  合格証明書交付年月日				年			月			日	

審　　　査　　　申　　　請　　　書

　　　警備員等の検定等に関する規則附則第10条の規定により検定合格者審査を申請します。

                                                                　　      　年　　　月　　　日

              　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

                                                                                 　     　  

 氏 　 　　名		
		
 住 　 　　所		
	
 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
 	明治	大正	昭和	平成	年	月	日		
	１	２	３	４	

本籍又は国籍			※		

						
 受けようとす
る検定合格者
審査の区分	
　　１級　　　２級	※

保
有
す
る
合
格
証
	
警備業務
の種別	
　　空港保安　　常　駐　　交　　通　　核燃料物質等　　貴　 重 　品
　　警　　備　　警　備　　誘導警備　　運 搬　警 備　　運　搬 警 備
	※

検 定 の
区    分	
　　１級　　　２級	※
	
	交　付
年月日	昭和
平成
令和	

	年		

	月		

	日	合 格 証 番 号		

　号	
	合格証を交付した公安委員会	                                              　　　公安委員会	
 
 備考                  
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。