別記様式第14号（第43条、第63条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　　 　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　資格	 １．警備員指導教育責任者  ２．機械警備業務管理者	
※　種別		※　資格者証交付公安委員会			
※　書換え年月日				年			月			日		
                                       　　　　　　　 

資格者証書換え申請書

警備員指導教育責任者
　　　　

警備業法　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　の規定により

第２２条第５項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　警備員指導教育責任者
第４２条第３項において準用する同法第２２条第５項　　　　　　　　機械警備業務管理者

   　　　　　　　　　　　　　　
資格者証の書換えを申請します。
 　　　　　　　　　　　　　　

                                          　　　　　　　　　　　　 　  年　　　月　　　日

              　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

                                                                                     　  
 (フリガナ)
 氏    　名		
		
 住　    所	

電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
 	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	
	
	１	２	３	４	５					
本籍又は国籍		※	

				
警備員指導教育責任者
機械警備業務管理者	資格者証の番号		
書換えを申請
する事由		

（警備員指導教育責任者資格者証の書換えの場合）
警備員指導教育責任者資格者証に係る警備業務の区分	 １号　　２号　　３号　　４号	

記載要領
　　１　※印欄には、記載しないこと。
    ２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
　　３　「書換えを申請する事由」欄には、変更事項が明確に分かるように新旧の別を記載すること。
　　４  「警備員指導教育責任者資格者証に係る警備業務の区分」欄中の「１号」とは法第２条第１項第１号の警備業務の区分を、「２号」とは同項第２号の警備業務の区分を、「３号」とは同項第３号の警備業務の区分を、「４号」とは同項第４号の警備業務の区分をいう。
５　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
備考
    用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。