別記様式第５号（第12条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　　 　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　成績証明書交付公安委員会			※　成績証明書の番号							
※　再交付年月日				年			月			日		

成　績　証　明　書　再　交　付　申　請　書
                      　　　　

　　　警備員等の検定等に関する規則第１２条第２項の規定により成績証明書の再交付を申請します。

                                                                       年　　　月　　　日

              　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

氏  　　　名		
		
住　　    所	

電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
	１	２	３	４	５					
本籍又は国籍		

成
績
証
明
書	
 警備業務
 の種別	
空港保安　施　　設　雑　　踏　交通誘導　核燃料物質等　貴重品
警備業務　警備業務　警備業務　警備業務  危険物運搬警備業務　運搬警備業務	
				
			※		
	
検定の区分	
　１級　　　２級	
	 交    付
 年 月 日	昭和
平成
令和														
				年		月		日				 号	

 再交付を申請
 する事由		

 備考
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　「再交付を申請する事由」欄には、亡失又は滅失の状況を記載すること。
４　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。