別記様式第１号（第９条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　合格証明書の番号							※  検定年月日				年			月			日	
※　合格証明書交付公安委員会			※  合格証明書交付年月日				年			月			日	

検　　　定　　　申　　　請　　　書

　　　警備員等の検定等に関する規則第９条第１項の規定により検定を申請します。

                                                                　　      　年　　　月　　　日

              　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

                                                                                 　     　  

 氏 　 　　名		
		
 住 　 　　所	

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
 	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
	１	２	３	４	５					
 本籍又は国籍		※		

					
 検定を受けよ
 うとする警備
 業務の種別	
　空港保安　施　　設　雑　　踏　交通誘導　核燃料物質等　貴重品
　警備業務　警備業務　警備業務　警備業務  危険物運搬警備業務　運搬警備業務	
			
		※		
 受けようとす
 る検定の区分		
	　１級　　　２級		
		※		
属する
営業所	名　称		
	所在地	

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
 １級の検定を受けようとする者の記載欄	
 １級の検定を受けようとする警備
 業務の種別について２級の検定に
 係る合格証明書の交付を受けてい
 る者にあっては、当該合格証明書
 を交付した公安委員会及び合格証
 明書の交付年月日	
公安委員会	
	昭和
平成
令和

		

	年		

	月		

	日	

		
 
 備考                  
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　「属する営業所」欄には、申請者の住所地を管轄する公安委員会の行う検定を受けようとする　場合は、記載することを要しない。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。