別記様式第４号
株　主　名　簿

株主の氏名又は名称（商号）	
　
は設立年月日	
株主の住所又
は本店所在地	持ち株数及び株式の種類	役職等	該当の有　無
※注１	

	

	

		

	

	

		

	

	

		

						

	

	

		

	

	

		

　　　　　　年　　月　　日

    　　              　　　法人の住所及び名称

    　　              　　　

            　　            代表者                                    
　　　　　　　　　　　　　　　　　

注１） 上記株主のうち、発行済株式の総数の１００分の５以上の株式を所有する株主(法人の株主を除く。)については、法人に対し認定等申請書に記載された役員と同等以上の支配力を有するものと認められる者の該当の有無を記載して下さい。
注２）　法人に対し認定等申請書に記載された役員と同等以上の支配力を有するものと認められる者は、役員と同様に警備業法施行規則第４条第１項第２号ロに規定されている役員に係る書類を公安委員会に提出しなければなりません。