別記様式第１号（第４条、第13条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　資格	１．警備員指導教育責任者  ２．機械警備業務管理者	
※　修了証明書交付年月日				年			月			日	※　種別		
※　修了証明書交付公安委員会			※　修了証明書の番号							

受講申込書

警備員指導教育責任者講習

                                                                       年　　　月　　　日

         　　　公安委員会　殿

                                                    　　　　申込人の氏名

 ６か月以内に撮影した

 無帽、無背景の顔写真

 を貼ること。

                                                                                      　 

申

込

人	

		

電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
		明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日		
		１	２	３	４	５					
			※		

						
	　　　　年　　　月　　　日から　　　　月　　　　日まで	

実

施	
 ※		

撮影　　　年　　月　　日	
	
 ※			
	
 ※	
合　　・　　否		

	

（警備員指導教育責任者講習の受講を申請する場合）
　受講を希望する講習に係る警備業務の区分	１号　　２号　　３号　　４号	
　既に取得している資格者証に係る警備業務の区分	１号　　２号　　３号　　４号	

記載要領
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　「受講を希望する講習に係る警備業務の区分」欄及び「既に取得している資格者証に係る警備業務の区分」欄中の「１号」とは法第２条第１項第１号の警備業務の区分を、「２号」とは同項第２号の警備業務の区分を、「３号」とは同項第３号の警備業務の区分を、「４号」とは同項第４号の警備業務の区分をいう。
備考
　　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。