別記様式第７号（第14条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　合格証明書の番号							※  検定年月日				年			月			日	
※　合格証明書交付公安委員会			※　合格証明書交付年月日				年			月			日	

合　格　証　明　書　交　付　申　請　書

　　　警備業法第２３条第４項の規定により合格証明書の交付を申請します。

                                                                       年　　　月　　　日

              　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

氏 　 　　名		
		
住 　 　　所	

 電話　　　（      ）　　　　－　　　　番	
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
	１	２	３	４	５					
本籍又は国籍
			
		※		

			
 交付を受けよ
 うとする警備
 業務の種別	
空港保安　施　　設　雑　　踏　交通誘導　核燃料物質等　
警備業務　警備業務　警備業務　警備業務  危険物運搬警備業務　運搬警備業務	
			
		※		
 合格証明書の
 交付を受けよ
 うとする検定
 の区分	
　１級　　　２級	
			
		※		
成績証明書を添付して申請しようとする者の記載欄	

 交付を行った公安委員会の名称	
公安委員会	
 成績証明書の番号		
 成績証明書の交付年月日		
	年		月		日		
 講習会修了証明書を添付して申請しようとする者の記載欄	

 交付を行った登録講習機関の名称		
 講習会修了証明書の番号		
 講習会修了証明書の交付年月日			年		月		日		
 
備考
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。