別記様式第８号（第15条関係）
※　資料区分		※　受理警察署							（　 　　　　署）	
※　受理番号		※　受理年月日				年			月			日	
※　合格証明書交付公安委員会			※　合格証明書の番号							
※　書換え年月日				年			月			日		

合　格　証　明　書　書　換　え　申　請　書
                      　　　
　　　警備業法第２３条第５項において準用する同法第２２条第５項の規定により合格証明書の書換えを申請します。

                                                              　　　　　年 　　 月 　　 日
      　　　　　公安委員会　殿

                                                    　　　　申請者の氏名

                                                          　　　　　　　　 　  　　

氏  　　　名		
		
住　　    所	

 電話　（ 　　 ）　　　　 －　　　　　 番	
	明治	大正	昭和	平成	令和	年	月	日	

	
	１	２	３	４	５					
本籍又は国籍		※		

					

合格
証
明
書	警備業務
の種別	
空港保安　施　　設　雑　　踏　交通誘導　核燃料物質等　貴重品
警備業務　警備業務　警備業務　警備業務  危険物運搬警備業務　運搬警備業務	
				
			※		
	
検定の区分		
		　１級　　　２級		
			※		
	交    付
年 月 日	昭和
平成
令和										合格証明書番号							
				年		月		日				 号	
																		
 	新	旧	

	

 書換えを申請
 する事由		

 備考
１　※印欄には、記載しないこと。
２　不要の文字は、横線で消すこと。ただし、数字を付した欄は、該当する数字を○で囲むこと。
３　所定の欄に記載し得ないときは、別紙に記載の上、これを添付すること。
４　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。