別記様式第５号
（個人用）
　誓　約　書

　私は
　①　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「暴対法」という。）第２　　条第６号に規定する暴力団員
　②　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
　③　過去10年以内に警備業の要件に関する規則第２条に定める暴力的不法行為等を行　　ったことがあり、強いぐ犯性が認められる者
    （以下「暴力団員等」という。）との関係について、次のことを誓約します。

　１　暴力団員等ではない。（警備業法第３条第４号）　
  ２　暴対法第12条又は第12条の６の命令、及び同法第12条の４第２項の指示を受け　　た者で当該命令や指示を受けて３年を経過しない者ではない。（警備業法第３条第５    号）
  ３　暴力団又は暴力団員等から自己又は他人の名義で多額の出資や融資を受けていない。　（警備業法第３条第11号関係）
　４　暴力団又は暴力団員等と多額の取引関係により事業活動に支配的な影響を受けてい　　ない。（警備業法第３条第11号関係）　　　　
  ５　暴力団員等の親族（事実上の婚姻関係にある者を含む。）又は暴力団若しくは暴力
団員等と友人や愛人関係等の密接な関係を有する者ではない。（警備業法第３　　　　　条第11号関係）
  ６　暴力団又は暴力団員等に対して、名目のいかんを問わず、多額の金品その他財産上　　の利益の供与を行っていることにより、事業活動に支配的な影響力を受けていない。　　（警備業法第３条第11号関係）
  ７　暴力団又は暴力団員等と売買、請負、委任その他の多額の有償契約を結んでいると　　いう事実から、事業活動に支配的な影響力を受けていない。（警備業法第３条第１１号関係）

　  福岡県公安委員会　殿

　 　　　　 　年　 　月　 　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所及び名称

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者