別記様式第３号
（法人用）

誓　約　書
　当法人は
　①　暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（以下「暴対法」という。）第２　　条第６号に規定する暴力団員
　②　暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者
　③　過去１０年以内に警備業の要件に関する規則第２条に定める暴力的不法行為等を行　　ったことがあり、強いぐ犯性が認められる者
    （以下「暴力団員等」という。）との関係について、次のことを誓約します。

　１　代表者又は役員が暴力団員等ではない。（警備業法第３条第４号、１０号関係）　
  ２　　　12条の４第２項の指示を受けた者で、当該命令や指示を受けて３年を経過しない者　　ではない。（警備業法第３条第５号、１０号関係）
　３　当法人の事業活動に関して、登記上の役員以外の者で同等以上の影響力を有する
　　・　相談役又は顧問の名称を有する者
　　・　発行済株式の総数の１００分の５以上の株式を所有する株主
　　・　出資の総額の１００分の５以上の額に相当する出資をしている者
　　・　自己の近親者（事実上の婚姻関係にある者を含む。）をとして当該法人の役員に就任させている者
　　の中に暴力団員等がいない。（警備業法第３条第１０号関係）
  ４　　　い。（警備業法第３条第１１号関係）
　５　暴力団又は暴力団員等と多額の取引関係により事業活動に支配的な影響を受けてい　　ない。（警備業法第３条１１号関係）　　　　
  ６　代表者又は登記上の役員及び上記３に該当する者に、暴力団員等の親族（事実上の　　婚姻関係にある者を含む。）又は暴力団若しくは暴力団員等と友人や愛人関係等の密　　接な関係を有する者がいない。（警備業法第３条第１１号関係）
  ７　暴力団又は暴力団員等に対して、名目のいかんを問わず、多額の金品その他財産上　　の利益の供与を行っていることにより、事業活動に支配的な影響力を受けていない。　　（警備業法第３条第11号関係）
  ８　暴力団又は暴力団員等と売買、請負、委任その他の多額の有償契約を結んでいると　　いう事実から、事業活動に支配的な影響力を受けていない。（警備業法第３条第１１号関係）

　　福岡県公安委員会　殿

　 　　　　 　年　 　月　 　日
                                       法人の住所及び名称     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代表者