誓約書

　　私は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（以下「法」という。）第
　３１条の２３において準用する同法第４条第１項第１号から第１０号に掲げる

　　１　破産手続開始の決定を受けて復権を得ない者

　　２　１年以上の懲役若しくは禁錮の刑に処せられ、又は法第４条第１項第２号イから
　　　ワに掲げる罪を犯して１年未満の懲役若しくは罰金の刑に処せられ、その執行を終
　　　わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して５年を経過しない者

　　３　集団的に、又は常習的に暴力的不法行為その他の罪に当たる違法な行為で国家公
　　　安委員会規則で定めるものを行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者

　　４　アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚醒剤の中毒者

　　５　心身の故障により特定遊興飲食店営業の業務を適正に実施することができない者
　　　として国家公安委員会規則で定めるもの

　　６　法第３１条の２５第１項の規定により特定遊興飲食店営業の許可を取り消され、
　　　当該取消しの日から起算して５年を経過しない者（当該許可を取り消された者が法
　　　人である場合においては、当該取消しに係る聴聞の期日及び場所が公示された日前
　　　６０日以内に当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに
　　　準ずる者をいい、相談役、顧問その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、
　　　法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者と同等以上
　　　の支配力を有するものと認められる者を含む。以下同じ。）であった者で当該取消
　　　しの日から起算して５年を経過しないものを含む。）

　　７　法第３１条の２５第１項の規定による特定遊興飲食店営業の許可の取消処分に係
　　　る聴聞の期日及び場所が公示された日から当該処分をする日又は当該処分をしない
　　　ことを決定する日までの間に法第１０条第１項第１号の規定による許可証の返納を
　　　した者（特定遊興飲食店営業の廃止について相当な理由がある者を除く。）で当該
　　　返納の日から起算して５年を経過しないもの

　　８　法第４条第１項第６号に規定する期間内に合併により消滅した法人又は法第１０
　　　条第１項第１号の規定による許可証の返納をした法人（合併又は特定遊興飲食店営
　　　業の廃止について相当な理由がある者を除く。）の同号の公示の日前６０日以内に
　　　役員であった者で当該消滅又は返納の日から起算して５年を経過しないもの

　　９　法第４条第１項第６号に規定する期間内に分割により同号の聴聞に係る特定遊興
　　　飲食店営業を承継させ、若しくは分割により当該特定遊興飲食店営業以外の特定遊
　　　興飲食店営業を承継した法人（分割について相当な理由がある者を除く。）又はこ
　　　れらの法人の同号の公示の日前６０日以内に役員であった者で当該分割の日から起
　　　算して５年を経過しないもの

　　10　営業に関し成年者と同一の行為能力を有しない未成年者（特定遊興飲食店営業者
　　　の相続人であって、その法定代理人が法第４条第１項第１号から第９号及び第１１
　　　号のいずれにも該当しない場合を除く。）

　のいずれにも該当しないことを誓約いたします。

                                             　　　令和　　年　　月　　日

    　福岡県公安委員会　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名